{{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}}
  • {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["AvbrytSkjemaUtfylling"]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
{{sprakVariabler["LoginGlemtPassordTekst"]}} {{sprakVariabler["LoginNyBrukerTekst"]}}

  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}
{{sprakVariabler['InnloggingWizardTilbake']}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.

Skjemautfylling

Søknadsskjema for helse- og omsorgtjenester

Hvem søker helse- og omsorgstjenester

Hvem søker helse- og omsorgstjenester

Informasjon

I søknaden ber vi deg beskrive situasjonen din og hvilke utfordringer du har. Du kan legge ved relevant dokumentasjon, for eksempel fra fastlegen din, om du ønsker det. 

Du kan starte på søknaden, lagre den og gjøre den ferdig på "Min side" på et senere tidspunkt. 

Søker

Samtykke til å oppheve taushetsplikt 

Noen ganger trenger kommunen din informasjon som er taushetsbelagt, fra for eksempel fastlege, helsepersonell eller andre for å kunne vurdere søknaden. Du må gi oss samtykke til at vi kan  få denne informasjonen. 

Samtykke er frivillig, du kan velge å ikke gi det. Hvis kommunen likevel må ha taushetsbelagt  informasjon for å kunne vurdere søknaden, tar de kontakt med deg. 



Vedlegg
Maksimal filstørrelse per fil: 10MB
Last opp eventuell fullmakt og dokumentasjon til søknaden (valgfritt). For eksempel en attest fra legen din. 
Tillatte filtyper som kan lastes opp er: pdf, png, tiff, jpg, jpeg, doc, docx, odt, odf, rtf, xls, xlsx, txt
Filnavn
Hjelp
Lukk
  1. Klikk på Hjelpesymbol der du trenger hjelp til utfyllingen
  2. Skjemaet lagrer svarene underveis i utfyllingen. Hvis du velger å avbryte ved f.eks. å lukke nettleservinduet eller trykke på Avbryt-knappen og deretter bekrefter at du vil avbryte utfyllingen, vil all informasjon bli borte.
  3. Ingenting sendes inn før du selv ber om det, ved å velge Send inn-knappen. Den kommer fram etter at opplysningene er kontrollert og godkjent på oppsummeringssiden.

Bruk og utfylling

* Betyr obligatorisk for utfylling

Etter 20 minutt uten aktivitet kan utfylling av skjema gå tapt.

Klikk på Hjelp øverst til høyre for generell hjelp om skjema.

Vennligst vent...

Loader